Vom 10.-11. Juni 2005 fand in der Stadthalle Kassel das 48. Kasseler Symposium statt, das wissenschaftlich von Prof. Dr. Dr. h.c. M. Büchler (Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg), seinem Oberarzt, Dr. H.-P. Knaebel und PD Dr. M. H. Kirschner (BBM) geleitet wurde.

Uns allen ist klar, dass sich die deutsche Krankenhauslandschaft derzeit in einem dramatischen Wandel befindet: Insbesondere durch das Entgeltsystem der DRG’s, die Einforderung von Qualitätsberichten und den zunehmenden Wettbewerb geraten Abteilungen und ganze Kliniken so unter Druck, dass sich Klinikärzte und Klinikbetreiber endlich zu einem aktiven Handeln gezwungen sehen. Das Ziel der Veranstaltung sollte es sein, den am Umgestaltungsprozess Beteiligten ein Forum zu bieten, um den status quo, die Möglichkeiten, Chancen und Risiken unter den gegebenen politischen Rahmenbedingungen sowie mögliche Zukunftsstrategien für das Krankenhausmanagement zu diskutieren. Hierzu kamen Ärzte (Schwerpunkt: Chirurgie und Anästhesie) sowie Verwaltungsdirektoren in die Stadthalle nach Kassel. Bewusst wurden diesmal als Redner und Vorsitzende nicht nur Mediziner, sondern Fachleute aus allen relevanten Berufsfeldern ausgewählt, was – gemessen an einer Teilnehmerzahl von über 250 – mit großem Interesse aufgenommen wurde.

Die Veranstaltung begann traditionell mit dem „Interaktiven Workshop“ zum Thema „Integrierte Versorgung – Modell für finanzielle Ressourcen?“ (60 Teilnehmer) und wurde von Prof. Goldschmidt (International Health Care Management Institut, Universität Trier) geleitet. Der Rundtisch war besetzt mit jeweils Vertretern von einem öffentlichen Krankenhaus, der Universitätsklinik, einer berufsgenossenschaftlichen Klinik, einem privaten Betreiber, einem Juristen und einem Vertreter von MICADO Healthcare, einer GmbH, die Modelle zur integrierten Versorgung (IGV) entwickelt und realisiert. In der Einführung wurde skizziert, was die IGV beinhaltet und welche Möglichkeiten sich für die Beteiligten ergeben. In den weiteren Vorträgen wurden Chancen und Risiken erörtert: Grund für die bislang nur wenig genutzten Ressourcen der IGV liegen insbesondere in der Angst vor den möglichen Risiken, insbesondere der Wandel von einem Dienstleistungs- zum Werkvertrag. In Zukunft wird im Rahmen der IGV eine Gewährleistungspflicht des Krankenhauses bzw. des Arztes gegenüber dem Patienten bestehen, was die Kosten möglicherweise in die Höhe treibt. Als Beispiel mag die standardisierte Implantation von Hüft-Total-Endoprothesen dienen: Die Anzahl der Revisionen wird in diesem Feld auf 10%, die der Re-Implantationen auf ca. 25% geschätzt. Gerade weil sich der Patient über den im Vertrag festgelegten Zeitraum von Jahren an den Anbieter bindet, sind durch das Krankenhaus zusätzliche personelle Ressourcen für Qualitätsmanagement, Case-Management, die Regulierung von Pathways und sowie die Nachsorge vorzuhalten. Auf der anderen Seite stellt ein vertraglich gesichertes Austrittsrecht des Patienten einen Unsicherheitsfaktor dar, der eine initial solide finanzielle Kalkulation zum Kippen bringen kann. Klar wurde, was einem Paradoxon gleicht: Der Patient muss im Rahmen der IGV „mitspielen“, denn er steht – nicht medizinisch, sondern wirtschaftlich - im Mittelpunkt. Wirtschaftlich im Mittelpunkt kann er aber nur dann stehen, wenn er auch „als Kunde“ betrachtet und behandelt wird. Schließlich wurde die Gefahr einer „Preisspirale nach unten“ diskutiert, die durch Rabattangebote der Klinikbetreiber an die Kassen entstehen kann. Der hierdurch entstehende Konkurrenzkampf kann durch einen drohenden Preisverfall das Aus für bestimmte Einrichtungen bedeuten, was politisch z. T. gewollt ist.

Die Hauptveranstaltung war in fünf Sitzungen mit den folgenden Themeninhalten gegliedert:

- Veränderungen der Klinikstruktur
- Zukünftige Prozessstrukturen
- Krankenhaus-Finanzierung
- Medizinische Sicherheit
- Steigerung der Effizienz durch Flexibilität

Durch Dr. Schnell und Prof. Büchler wurde die erste Sitzung („Klinikstruktur – sind fundamentale Veränderungen notwendig?“) eröffnet: Ein wesentliches Steuerungsinstrument für Patientenströme wird in Zukunft die Festlegung sog. Mindestmengen sein (Prof. Dr. H. Bauer). Für bestimmte Diagnosen gibt es evidenzbasierte Studien, die dieses Tool auch sinnvoll erscheinen lassen. Für andere Diagnosen werden auch dann Mindestmengen festgelegt, wenn sie auf keiner rationalen Grundlage stehen und dienen dann ausschließlich als politisches Steuerungsinstrument. Dezidiert wurde das Problem der korrekten Erhebung der Anzahl entsprechender Operationen diskutiert: An einer Institution („High-Volume-Kliniken“) kommt die Anzahl nämlich z. T. auch über Operationen zustande, die nichts mit dem tatsächlich gemeinten Eingriff zu tun haben (z. B. eine explorative Laparotomie beim Pankreas-Karzinom), jedoch Eingang in die Statistik finden. Ein weiteres Steuerungsinstrument werden die Qualitätsberichte sein, deren Veröffentlichung zur Pflicht wird. In der Diskussion wurde insbesondere die Frage beleuchtet, wie diese Berichte zustande kommen, wer sie erheben soll (Evaluation durch Mitarbeiter der Einrichtung vs. externe Evaluation) und wer diese kontrolliert. Es gab begründete Zweifel, dass beide Steuerungsinstrumente schließlich auch dem Patienten zugute kommen und mehr – wenn es gut läuft - ein „Kostensenkungsinstrument“ darstellen werden. Der Handlungsspielraum der einzelnen Kliniken wird in erster Linie abhängen von den politischen Vorgaben. Die möglichen Alternativen (Prof. Dr. M. P. Schönermark, bester Redner der Sitzung): „Bürgerversicherung“ vs. „Gesundheitsprämie“, d.h. Vollkaskodenken vs. Reduktion des Leistungskataloges bei erhaltener oder auch reduzierter Grundsicherung. Dabei bewegen sich die Entscheidungen, die die Politik in Zukunft zu treffen hat, im Spannungsfeld zwischen Ethik, Medizin, Kultur und ökonomie. Die Gesellschaft muss sich höchst politische, aber einfache Fragen stellen (Dr. A. Schleppers): Was darf ein Jahr Leben kosten?. Was ist die Gesellschaft bereit für den einzelnen Kranken auszugeben? Welche Leistungen kann oder will die Solidargemeinschaft im Einzelnen noch bezahlen? Hat jedes Lebensjahr (jung/alt, Frau/Mann) den gleichen Wert? Wie definieren wir den Begriff „Therapienutzen“? usw. Der Wandel im Gesundheitswesen überrollt die Kliniken aber nicht nur politisch, sondern auch deshalb, weil sie den strategischen Herausforderungen in nur unzureichendem Umfang gewachsen sind. Als die 4 Erfolgsfaktoren für ein gutes Klinikmanagement wurden genannt (Prof. Dr. M. P. Schönermark): Klinische Qualität, Entscheidungsfähigkeit, Schnelligkeit und Flexibilität. Mit diesen Instrumenten müssen die Krankenhäuser vier Probleme bewältigen: 1. die Bedrohung durch „Eindringlinge“ (z. B. private KH-Neugründung, Medizintourismus), 2. die Bedrohung durch Substitute (z. B. Ambulatorien, Arztpraxen), 3. die Macht der Zulieferer (z. B. Arztnetze, Versicherungen) und 4. die Macht ihrer Kunden (z. B. Kaufkraft, „pressure groups“).

In der zweiten Sitzung („Prozesse und Strukturen der Zukunft“) wurde zum Thema Kostenreduktion, insbesondere auf Intensivstationen, darauf hingewiesen, dass SOP’s (Standard operating procedures) zu einer signifikanten Senkung des Krankenhaus- und Intensivstationaufenthaltes sowie der Mortalität führen (Burns SM, 2003). Nach Delany (Br J Surg, 2001) kann unter Fast-Track- und DRG-Bedingungen die Krankenhausverweildauer von 7,7 auf 4,7 Tage gesenkt werden konnte, ohne dass die Wiederaufnahme oder die Komplikationen (bei deutlich reduziertem Intensivstationaufenthalt) signifikant anstiegen. Dies entspricht offensichtlich nicht allerorten der Realität, denn die derzeitigen Kostentreiber sind u.a. die Intensivstationen (Irmtraut Gürkan). Eine Reduktion der Kosten im Krankenhaus wird schließlich wesentlich durch optimierte Einkaufsstrategien möglich sein. Besonders bessere Vertragsverhandlungen sowie eine Reduktion der Zahl der Lieferanten könnte zu erheblichen Kosteneinsparungen führen (Dr. N. Schumacher). Als ein wesentliches Problem wurde die Kommunikation innerhalb des Krankenhauses angesprochen: Insbesondere die Einrichtung von Call-Centers kann helfen, Ruhe in interne Prozesse zu bringen, in dem die Kommunikation strukturiert wird, wodurch Zeit gespart und Kosten reduziert werden können. Um die Probleme beim Krankenhausmanagement, aber auch in der der Verzahnung ambulanter und klinischer Versorgung adäquat zu gestalten, wurde eine Kompetenz der Ärzte auch wirtschaftlichen Bereich gefordert (Dr. H.-J. Gehrckens). Insbesondere aber wurde die Managementkompetenz von Leitenden und Chef-Ärzten für die Zukunft betont (Prof. Dr. Dr. h.c. M. W. Büchler): Diese würden in Zukunft 70% Managementaufgaben, aber nur 30% ärztliche Aufgaben übernehmen. Hierzu sei eine umfassende Ausbildung in den Bereichen Wirtschaftswissenschaften, Qualitätsmanagement, Krankenhausbetriebslehre und den Grundlagen in Jura erforderlich. Zudem müsse die soziale und kommunikative Kompetenz der Ärzte gestärkt werden. Prof. Büchler (bester Vortrag der Sitzung) plädierte insbesondere für einen MBA-Studiengang, der in der Chirurgie am Universitätsklinikum Heidelberg für Führungskräfte bereits Realität sei. Der Arzt müsse aus ärztlicher und betriebswirtschaftlicher Sicht eine Schlüsselrolle bei der Prozesssteuerung des Patientenmanagements übernehmen. Der Vorstellung, dass – insbesondere wegen der zahlreichen administrativen Tätigkeiten von Assistenzärzten – die mangelnde Zuwendung für den Patienten möglicherweise durch das Krankenpflegepersonal kompensiert werden könnte, wurde eine klare Absage erteilt (Prof. Dr. Eva-Maria Panfil): Durch die vielfältigen, auch neuen und erweiterten Aufgabenfelder, die durch Pflegekräfte derzeit abgedeckt werden müssen, liegt auch hier das deutliche Schwergewicht auf dem Patientenmanagement. Insbesondere in der Diskussion wurde deutlich, dass die Zuwendung für den Patienten in Zukunft eher weniger als mehr werden wird, insbesondere durch eine bewusste und gewollte Forcierung der Erweiterung des pflegerischen Tätigkeitsspektrums (z. B. IV-Spritzen).

In der Sitzung 3 („Innovative Modelle zur Krankenhausfinanzierung“) wurde deshalb auch für eine Reduktion der Verwaltungstätigkeiten durch Assistenzärzte plädiert (PD Dr. M. Schnabel): Zwei Stunden + 42 Minuten verbringt ein Arzt pro Tag beispielsweise für die Dokumentation. Hierdurch verliere der Arzt wichtige Zeit für seine Kernaufgaben, sei permanent überfordert und erhalte zudem eine unzureichende Ausbildung, was zur Demotivation und Zukunftsangst führe, weil eine Perspektive fehle. Die Lage der Universitätskliniken aus wirtschaftlicher Sicht wurde von Frau Gürkan (bester Vortrag der Sitzung), als kaufmännische Direktorin, besonders drastisch geschildert: Zwei Drittel aller deutschen Universitätsklinika schreiben bereits vor der DRG-Konvergenzphase rote Zahlen. Besonders hoch ist der Verlust der Maximalversorgung (mehr als doppelt so hoch wie im Bereich der Regelversorgung), wobei man in 95% der Fälle wettbewerbsfähig sei – 5% aller Patienten seien der eigentliche Kostenfaktor: Insbesondere Langzeitbeatmete auf Intensivstationen, Lebertransplantationen, koronare Bypassoperationen und andere würden zum Defizit der Universitätsklinik beitragen. Als Lösung wurde ein Shift vom stationären ins ambulante Budget angesehen (differenzierte Behandlungspauschale für hochspezialisierte Leistungen), wobei das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) als ein mögliches Modell gilt. Die Ausgliederung diverser Geschäftsbereiche, das Zurückfahren leistungsschwacher Abteilungen sowie die Optimierung der Prozesse (insbesondere OP-Abläufe) wurden darüber hinaus als nötige Maßnahmen zur Verbesserung der finanziellen Situation an einem Universitätsklinikum genannt. Explizit wurde auf die Möglichkeiten langfristiger Ertragssicherung hingewiesen: Drittmitteleinwerbung, Sponsoring, Mäzenatentum und neue Kooperationsstrukturen werden langfristig als unerlässlich angesehen. Der Know-How-Transfer (z. B. im arabischen Raum) ist auch für die Universitätsklinik kein Tabuthema mehr. Fazit: Im DRG-System sind die Leistungen der Spitzenmedizin an Universitätskliniken nicht angemessen abgebildet, was schlussendlich zu Versorgungsproblemen bei komplexen und aufwendigen Fällen sowie zum Einbruch bei der Spitzenforschung in Deutschland führen könnte. Eine zusätzliche Krankenhausfinanzierung könne aber problemlos auch durch entsprechende Kredite erfolgen, sofern durch die Banken die gleichen Maßstäbe an Krankenhäuser wie an Industrieunternehmen angelegt werden (Th. Grotowski): Bei Krankenhäusern wird gemäß einem entsprechenden Rating und mit einem differenzierten Risikogewicht die Bonität festgestellt, weswegen es bei stringenten Verfahrensabläufen im „Unternehmen Krankenhaus“ auch kein Kapitalbeschaffungsproblem aus Sicht der Bank gibt.

Die Sitzung 4 („Wie sicher wird die Medizin“?) war bei fast allen Vorträgen von der humanistischen Erkenntnis geprägt: „Errare humanum est“. Die Zeit zwischen zwei Fehlern in der Luftfahrt reduziert sich von ca. 30 min. auf weniger als 30 sec., je schneller und komplexer gearbeitet wird. Trifft dies auch für die Medizin zu und was können wir daraus lernen? Der amtierende Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie hatte auf der letzten Jahrestagung mit seinen Thesen zur Sicherheit in der Chirurgie Schlagzeilen in der Presse gemacht und stellte sich auch in Kassel dem Publikum (Prof. Dr. M. Rothmund): Die Fehlerquellen und ihre Häufigkeit sind bekannt, in weiten Teilen sogar, wie sie vermieden werden können. Einigkeit mit den anderen Rednern (Dr. J. Reichel, M. Müller) bestand darin, dass Fehler aufgedeckt werden müssen. Dazu aber gehören: Eine exzellente Dokumentation und ein „non-punitives Reporting-System“ („no shame, no blame, no name“) mit Unabhängigkeit vom Disziplinarvorgesetzten. Den Vorteil dieses Systems illustrieren Zahlen aus der Luftfahrt (Abb. 1). Dabei erhöhen soziale Probleme innerhalb des Teams die Anzahl kritischer Vorfälle um den Faktor 5 (!). 80% aller „human errors“ können durch optimale soziale Interaktion im Team entschärft werden (Müller). Und trotzdem: 10 Jahre nach Einführung des Systems bei der Lufthansa melden nur 4% aller Piloten ihre eigenen schweren Fehler. Und weil dieses System Zeit braucht, wurde von allen Rednern eine baldige Umsetzung angemahnt, solch ein System auch für die Medizin, insbesondere Chirurgie, zu implementieren. Diskutiert wurde im Auditorium über die Frage, ob man sich VOR der Karriere als Chirurg einem Auswahlverfahren unterziehen solle, da z.B. die Anzahl leistungsfähigerer Piloten durch solche Tests von 40% auf 92% gesteigert werden kann. Da später die Qualität wesentlich vom Trainingszustand abhängt und der wiederum von der Anzahl der Eingriffe, hat sich das FOCUS-Magazin schon seit 13 Jahren um die Erstellung von „Hitlisten“ bemüht. Kritisiert wurde in der Diskussion allerdings, dass die Angaben von den jeweiligen Ärzten selbst erstellt werden, ohne dass sie durch einen „Fachmann“ (Mediziner) validiert bzw. korrigiert werden.

In der letzten Sitzung („Weniger Geld – bessere Leistung – mehr Flexibilität?“) schloss sich der Kreis zum Anfang, als es zunächst um die Rationierung von Gesundheitsleistungen ging. Zur Diskussion standen 5 Thesen (Dr. R. Hoberg): 1. Ressourcenknappheit ist ein allgemeines Phänomen, nicht nur im Gesundheitswesen. 2. Die Verschwendung von Ressourcen ist unethisch. 3. Nicht alles, was medizinisch machbar ist, ist auch wünschenswert, zweckmäßig und notwendig. 4. Alter und sozialer Status dürfen in Zukunft keine Parameter für die Verteilung von Gesundheitsleistungen sein. 5. Rationalisierung muss vor Rationierung rangieren. Provokant war auf diesem Hintergrund der Folgevortrag mit der Frage (Prof. Dr. M. Lingenfelder, bester Redner der Sitzung): Wie viel Geld würden Sie als Verantwortlicher für Krankenhausmarketing ausgeben? Und: ist dieses Instrument sinnvoll? Antwort: ja, wenn im Mittelpunkt nicht das Produkt, sondern der Abnehmer mit seinen Bedürfnissen stehe, d.h. 1. Patienten/Angehörige, 2. Zuweiser und 3. die Kostenträger. So könnten Patientenströme sinnvoll geleitet werden. Auch ein wichtiges Marketingtool sei die Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit, die beim Abnehmer zur wahrgenommenen Leistungsqualität führe. Diese hänge aber gerade von einer adäquaten Vergütung ab (Prof. Dr. H.-J. Gassel). Auch weil es diese derzeit eben nicht gäbe, verzeichnen wir aktuell einen Nachwuchs-Engpass (40% aller Mediziner wandern nach dem Staatsexamen in nicht-klinische Bereiche ab). Die leistungsbezogene Vergütung, zumindest im Bereich der Führungsriegen (Oberärzte), müsse und werde kommen und damit werde sich bald auch das Arbeitzeitgesetz erübrigen (Prof. Dr. H.-J. Gassel). Private Klinikbetreiber hätten hier eine Vorreiterrolle (Dorothea Schmidt). Beispielhaft für die Strategie von HELIOS wurden genannt: Lohn Ost=West, der 3000PLUS-Vertrag für Jungassistenten, eine Dienstwagenregelung und die leistungsorientierte Vergütung nach entsprechenden Zielvereinbarungen.

Zum Abschluss der Veranstaltung sprach Professor Peter Koslowski (Lehrstuhl für Philosophie, Amsterdam) „zur ethischen ökonomie ärztlichen Handelns“. Die für Laien gut verständlich formulierten Gedanken waren ein gelungener Abschluss der Veranstaltung, die abschließend von Professor Büchler absolut positiv bewertet wurde.

Hinweis: Die Vorträge sind vollständig auf einer DVD erhältlich, die in der Stabsabteilung Medizinische Wissenschaft angefordert werden kann.

Sitzungsbewertung
Während der Tagung hatten die Besucher Gelegenheit, die einzelnen Sitzungen anhand eines Fragebogens zu bewerten, wobei sie angeben konnten, ob das Thema wenig (0), mittel (50%) oder stark (100%) für sie von Interesse war, ob die Erwartungen zum Sitzungsbesuch nicht (0) oder voll (100%) erfüllt wurden und ob die Diskussion(szeit) angemessen war und zum Verständnis des Themas beitrug, wobei wiederum die Wertung von keiner Zustimmung (0) bis volle Zustimmung (100%) reichte.

1. Thema
Die Themen der Veranstaltung waren für das Publikum von unterschiedlichem Interesse. Sitzung 3 fand einen Zustimmungsgrad von 78%, Sitzung 4 von 88%.

2. Erfüllung der Erwartung
Die Erwartungen wurden in den verschiedenen Sitzungen nicht in gleicher Weise erfüllt. Für Sitzung 2 wurde eine Erwartungserfüllung von 69% angegeben, für Sitzung 4 hingegen von 82%.

3. Diskussion(szeit)
Mit der Diskussion(szeit) waren die Teilnehmer weitgehend zufrieden. Sitzung 3 erreichte einen Zufriedenheitsgrad von 79%, Sitzung 4 von 81%.

Gesamtbewertung
Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage gut ab, der Zufriedenheitsgrad mit den Themen betrug über alle Sitzungen 83%, die Erwartungen wurden zu 74% erfüllt. Mit der Diskussion waren 77% zufrieden. Es ergab sich damit ein Gesamtzufriedenheitsgrad für das Symposium von 78%, ein im Vergleich zu anderen Veranstaltungen guter Wert (der höchste bisher von uns auf einem Symposium mit dieser Methode erfasste Zufriedenheitsgrad betrug 85%, siehe unten).

Was die einzelnen Sitzungen angeht, so war allerdings die Einschätzung recht unterschiedlich, der Zufriedenheitsgrad mit Sitzung 2 betrug 74%, verglichen mit 84% Sitzung 4 (siehe Abb. 1).

Rednerbewertung
Zusätzlich hatte das Publikum die Möglichkeit, im Freitext den Redner zu benennen, der es in der jeweiligen Sitzung am meisten ansprach. Auch diese Felder wurden komplettiert, pro Sitzung gab es jeweils einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren (siehe Abb. 2).

Benchmarking
Diese Art des Benchmarking trägt zur Qualitätssicherung von Tagungen (einschließlich der Zeitplanung) bei und ist bei der Auswahl der Themen hilfreich. Dies zeigen auch Vergleichsuntersuchungen (siehe Abb. 3).

Melsungen, im Juli 2005

gez. PD Dr. med. Martin H. Kirschner