Wieder einmal zeigte sich, dass Notfallmedizin ein Thema ist, das ganz besonders viele Kollegen anspricht, vor allem auch die jüngeren. Dies mag unter anderem daran liegen, dass die Notfallsituation unvorhersehbar und damit nicht planbar ist, sie tritt glücklicherweise nicht so häufig auf und kann nicht immer geübt werden. Es bestehen in dieser Lage mehr Unsicherheiten als in anderen therapeutischen Situationen, bei denen man in Ruhe vielfache diagnostische Überlegungen anstellen und dann (unter Umständen nach Befragung mehrerer Kollegen) die Therapie einleiten kann. Hinzu kommt, dass jüngere Kollegen als Notfallmediziner häufig auf sich allein gestellt sind, bedingt durch die Organisation unserer Rettungssysteme, die nicht immer die bestausgebildeten Ärzte (s. u.) den Notarztdienst betreiben lassen. Gerade für diese Kollegen besteht ein Fortbildungsbedarf. Dies zeigte sich auch in Kassel, mehr als 300 Zuhörer waren zugegen, sie hielten von Anfang bis Ende der Tagung aus, im Gegensatz zu manch anderer Veranstaltung kam es auch am Samstag zu keinem „Zuhörerschwund“.

Das Symposium begann am Freitag Vormittag mit einem interaktiven Workshop, in dem Professor Harke, Krefeld, mit zwei Kollegen einen Notfall mit dem Publikum „nachspielte“. Die Teilnehmer wurden bei jedem einzelnen Schritt befragt, wie sie vorgehen würden. Die Unsicherheiten, die in den behandelnden Kliniken aufgetreten waren - es wurde ein authentischer Fall berichtet mit zahlreichen Komplikationen - sowie die Fehlentscheidungen wiederholten sich auch im Workshop: Es galt, diese Situationen zu besprechen, um aus ihnen die Konsequenzen zu ziehen.

Die anschließende eigentliche Tagung war schwerpunktmäßig zwei Themenkomplexen gewidmet: der notfallmäßigen Behandlung vor Ort und der Organisation unseres Rettungssystems. Was die Organisation angeht so machte das Symposium deutlich, dass ganz erheblicher Handlungsbedarf besteht, entsprechend der föderalen Struktur der Bundesrepublik Deutschland gibt es 16 Landesrettungsdienstgesetze und ca. 300 Rettungsdienstbereiche, jedoch keine Mindeststandards! Das System ist alles andere als effizient, aber unverhältnismäßig teuer. Von 100 Notarzteinsätzen, die für viele Euros gefahren werden, sind 40% völlig unnötig und auch von den restlichen 60 Notfällen sind keineswegs alle so dramatisch wie man meinen sollte. Verkehrsunfälle aller Schweregrade, vom Laien häufig mit Notfall gleichgesetzt, machen z. B. nur 20 – 25% aller Notfalleinsätze aus. In vielen Gegenden ist der psychiatrische Notfall der häufigste Grund des Rettungseinsatzes. Dr. Wirtz aus Hamburg berichtete von dem Drogennotfall, bei dem sehr viele Kollegen verunsichert sind. Einem routinierten Notarzt, so führte er aus, gelingt es, mehr als 90% der Drogen-Notfälle vor Ort zu behandeln, ohne dass diese Patienten überhaupt in das Krankenhaus eingewiesen werden. Eine Untersuchung aus Berlin überprüfte den Zusammenhang zwischen Häufigkeit des Notfalleinsatzes und sozialem Status der Bevölkerung. In wohlsituierten Gegenden Berlins, z. B. Zehlendorf, kommt es nur zu einem Drittel der Notarzteinsätze wie in sozialen Brennpunktgebieten wie Kreuzberg. Der Notruf erfolgt dann nicht wegen medizinischen Problemen, sondern z. B. bei familiären Streitigkeiten. Aber auch die Einführung der Praxisgebühr hat gerade die ärmeren Bevölkerungsschichten getroffen, mit Abnahme der regulären Arztbesuche stieg in den genannten Gebieten die Zahl der Notfalleinsätze an. Man kann nur hoffen, dass dies nicht eine Verlagerung der Kosten bedeutet, denn ein Notfalleinsatz ist ungleich teurer als ein Arztbesuch!

Was muss nun an unserem Rettungssystem geändert werden, damit die Zahl der unnötigen Einsätze reduziert und der Einsatz des Personals entsprechend der Schwere des Notfalls geplant werden kann. Eine eindeutige Antwort auf diese Frage konnte das Symposium nicht geben, so lange die verschiedenen Beteiligten nicht Willens sind, ein zentrales flächendeckendes überregionales Rettungssystem einzuführen. Zu viele kommerzielle Interessen, auch privater Rettungsorganisationen stehen dem entgegen! Es ist zu fürchten, dass die Lobbyisten weiterhin ein effizienteres Notfallsystem in unserem Land verhindern. Am ehesten wird der chronische Geldmangel auf längere Sicht den Wildwuchs begrenzen. Der zunehmende Ärztemangel und die Tendenz, wenigstens 30% der Krankenhausbetten abzubauen, werden dazu führen, dass in vielen Regionen Notärzte nicht mehr in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen, wie dies bereits jetzt in einigen Regionen Deutschlands der Fall ist. Kleinere Rettungsdienststellen werden schließen müssen und damit könnte sich über die Konzentration der Krankenhausbetten auch eine Konzentration im Notarzt- und Rettungssystem ergeben. Andere Länder, bei denen schon lange nicht Ärzte in einem Ausmaß wie bei uns dem Rettungssystem zur Verfügung stehen, könnten Beispiele geben, wie Prof. Fischer, früher Bonn, jetzt Chef der Anästhesie in Göppingen, ausführte: Eine Vergleichsstudie zwischen den Rettungssystemen in Bonn und Birmingham ergab, dass die Kosten des englischen Systems nur 70% von denen in Deutschland betragen, da in Großbritannien das System effektiver organisiert ist und lediglich Rettungssanitäter (sog. Paramedics) zum Notfall gerufen werden. Zwar führt dies dazu, dass am Notfallort fast keine Therapie durchgeführt wird (sie erfolgt in der Klinik), ob dies jedoch das Ergebnis verschlechtert, muss offen bleiben. Es gibt keine prospektiv-randomisierte Studie dazu, ob es für den Patienten besser ist, auf schnellstem Weg in die Klinik eingewiesen zu werden (sog. „scoop and run“), oder ob zunächst am Unfallort die Therapie eingeleitet werden soll, was Verzögerungen mit sich bringt (deshalb „stay and play“). In der Vergleichsstudie Bonn-Birmingham waren allerdings die Ergebnisse bei präklinischem Einsatz der Notärzte besser. Diese Studie unterstützt die Überlegung, den Arzt zum Patienten zu bringen und nicht den Patient zum Arzt. Länder wie Großbritannien und die USA haben sich unter Kostendruck für den schnellen Transport entschieden, auf große Maßnahmen vor Ort wird verzichtet. Dies benötigt dann auch eine geringere Auswahl an gut ausgebildeten Notärzten. Der Ausbildung des Notfallmediziners und den Qualitätsanforderungen waren weitere Ausführungen gewidmet. Ob es dazu kommen wird, einen speziellen „Notfallmediziner“ auszubilden (Facharzt), kann bei dem jetzigen Kostendruck bezweifelt werden. Einige universitäre Referenten forderten dies, sie waren offensichtlich noch nicht im „DRG-Zeitalter“ angekommen. Solange die Personalsituation es zulässt, kann eine zusätzliche Sonographie am Unfallort oder eine Herzinfarktlabordiagnostik im Wohnzimmer des Patienten gefordert werden. Dies entspricht aber nicht der Realität in der Fläche. Das Publikum bestand aus Praktikern, diese fragten mit Recht, was sollen wir eigentlich alles noch vor Ort lernen?, um die Patienten 10 oder 15 Minuten früher als in der Klinik zu behandeln. Fehlentwicklungen ausdiskutieren und das Machbare erörtern zu können, war eine wesentliche Attraktion dieses Symposiums. So ist es wohl beim Schlaganfall am wichtigsten, den Patienten so rasch wie möglich in eine Abteilung zu bringen, bei der eine akute Lyse (in den ersten drei Stunden nach Schlaganfall) eingeleitet werden kann. Größere notfallmedizinische Maßnahmen vor Ort erübrigen sich in diesen Fällen. Ob dies auch für den akuten Herzinfarkt gilt, wurde lebhaft diskutiert. In den Leitlinien wird gefordert, bei Verdacht auf akuten Herzinfarkt bereits vor Kinikaufnahme im Rettungswagen die Lyse-Therapie einzuleiten. Eine Befragung des Publikums zeigte jedoch, dass sich diese Forderung in der Breite nicht durchgesetzt hat. Mehr als 90% der Befragten führten keine Lyse durch. Wohl zurecht, da die Ergebnisse von Studien in der Routine kaum reproduzierbar sind, da die Lyse-Therapie auch Komplikationen in sich birgt und es vielleicht besser ist, den Patienten statt zu lysieren unmittelbar einer Katheterangioplastie der Herzkranzgefäße zuzuführen.

Als Fazit des Symposiums darf demnach festgehalten werden, dass die Notfallmedizin in Deutschland ein Gebiet ist, das effizienter gestaltet werden sollte, dass dies freiwillig allerdings keiner der Beteiligten tun wird. Allein die Einführung der neuen Fallpauschalen und die Reduzierung der Ressourcen wird die Einsicht wachsen lassen, dass größere Effizienz unumgänglich ist. Vom medizinischen Standpunkt aus betrachtet ist die Notfallversorgung in Deutschland sicherlich hervorragend, ob man sie sich aber so wie bisher wird leisten können, ist fraglich. Am Schluss der Veranstaltung wurde von den wissenschaftlichen Leitern dankend betont, dass es außergewöhnlich ist, wie die Firma B. Braun die Diskussion eines so wichtigen Themas ohne eigene kommerzielle Interessen ermöglichte.

Wie in den Vorjahren auch, wird von diesem Symposium eine CD-ROM erstellt, die bei der Fa. medcom, Hauptstraße 49, 25899 Klixbüll unter dem Titel „Notfallmedizin – quo vadis?“, herausgegeben von Prof. Dr. E. Martin, Heidelberg, Priv.-Doz. Dr. A. Gries, Heidelberg sowie Prof. Dr. R. T. Grundmann, Altötting-Burghausen, erhältlich ist. Die CD gibt nicht nur die Vorträge akustisch wieder, sondern Text und Abbildungen lassen sich nachlesen und ausdrucken. Die CD ist für die innerbetriebliche Fortbildung gedacht, wobei es sinnvoll ist, ausgewählte Vorträge zu präsentieren und mit den Mitarbeitern zu erörtern.

Sitzungsbewertung
Während der Tagung hatten die Besucher Gelegenheit, die einzelnen Sitzungen anhand eines Fragebogens zu bewerten, wobei sie angeben konnten, ob das Thema wenig (0), mittel (50%) oder stark (100%) für sie von Interesse war, ob die Erwartungen zum Sitzungsbesuch nicht (0) oder voll (100%) erfüllt wurden und ob die Diskussion(szeit) angemessen war und zum Verständnis des Themas beitrug, wobei wiederum die Wertung von keiner Zustimmung (0) bis volle Zustimmung (100%) reichte.

1. Thema
Die Themen der Veranstaltung waren für das Publikum von unterschiedlichem Interesse. Sitzung 1 fand einen Zustimmungsgrad von 73%, Sitzung 2 von 89%.

2. Erfüllung der Erwartung
Die Erwartungen wurden in den verschiedenen Sitzungen nicht in gleicher Weise erfüllt. Für Sitzung 1 wurde eine Erwartungserfüllung von 66% angegeben, für Sitzung 3 hingegen von 83%.

3. Diskussion(szeit)
Mit der Diskussion(szeit) waren die Teilnehmer mäßig zufrieden. Sitzung 1 erreichte einen Zufriedenheitsgrad von 58%, Sitzung 4 von 74%.

Gesamtbewertung
Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage gut ab, der Zufriedenheitsgrad mit den Themen betrug über alle Sitzungen 83%, die Erwartungen wurden zu 78% erfüllt. Mit der Diskussion waren allerdings nur 69% zufrieden. Es ergab sich damit ein Gesamtzufriedenheitsgrad für das Symposium von 76%, ein im Vergleich zu anderen Veranstaltungen guter Wert (der höchste bisher von uns auf einem Symposium mit dieser Methode erfasste Zufriedenheitsgrad betrug 82%, siehe unten).

Was die einzelnen Sitzungen angeht, so war allerdings die Einschätzung recht unterschiedlich, der Zufriedenheitsgrad mit Sitzung 1 betrug 66%, verglichen mit 79% bei den restlichen 3 Sitzungen (siehe Abb. 1).

Rednerbewertung
Zusätzlich hatte das Publikum die Möglichkeit, im Freitext den Redner zu benennen, der es in der jeweiligen Sitzung am meisten ansprach. Auch diese Felder wurden komplettiert, pro Sitzung gab es jeweils einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren (siehe Abb. 2).

Benchmarking
Diese Art des Benchmarking trägt zur Qualitätssicherung von Tagungen (einschließlich der Zeitplanung) bei und ist bei der Auswahl der Themen hilfreich. Dies zeigen auch Vergleichsuntersuchungen, die regelmäßig im Zentralblatt für Chirurgie publiziert wurden (siehe Abb. 3).

Melsungen, im Juli 2004

gez. Prof. Dr. R. T. Grundmann