| 46. Kasseler Symposium - Bericht |
| "Prozessoptimierung in der perioperativen Medizin" |
| 13.-14.06.2003 |
Am 13. und 14. Juni 2003 wurde das nun schon 46. Kasseler Symposium mit dem o. g. Thema in der Stadthalle Kassel abgehalten. Zielsetzung der Tagung war es, Therapiestandards in Operationssaal und Intensivstation hinsichtlich Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit zu bewerten und Wege aufzuzeigen, wie die Patienten möglichst zielstrebig, kurzstationär und kostengünstig versorgt werden können – dies unter der Vorgabe der neuen Fallpauschalen. Wesentlicher Eckpunkt dieser Fallpauschalen – DRG’s – ist es, für eine bestimmte Diagnose und ihre Behandlung dem Krankenhaus einen Fixpreis zukommen zu lassen, unabhängig davon, wie aufwändig die Therapie durchgeführt und wie lang der Patient stationär behandelt wird. Die Pauschalierung hat den Sinn, die Liegezeiten drastisch zu verkürzen und Krankenhausbetten abzubauen. Unter diesen Vorgaben kann nur ein wirtschaftlich geführter Betrieb überleben, der eine hohe Qualität anbietet, um so Patientenströme anzuziehen und eine hohe Auslastung bei kurzen Liegezeiten zu sichern. Während des 46. Kasseler Symposiums wurden die perioperativen Maßnahmen unter diesen Erwägungen analysiert. Beispiel war u. a. die parenterale Ernährung, die mit differenzierten Infusionsprogrammen durchgeführt werden kann, was aber erst notwendig wird, wenn der Patient für mehr als fünf bis zehn Tage ernährt werden muss. Für den Standardpatient, bei dem keine Komplikationen aufgetreten sind, sieht die Lage anders aus, im Gegensatz zu früheren Jahren wird heute propagiert, dass selbst Patienten mit Darmresektion keiner parenteralen Ernährung bedürfen. Ziel ist es, die Patienten so rasch wie möglich oral zu ernähren und mit speziellen Maßnahmen, die darauf abzielen, die Schmerzen vollständig zu beseitigen und die Darmfunktion wieder herzustellen, in wenigen Tagen zu rekonvaleszieren. Sog. „Fast-track-Protokolle“ haben dazu beigetragen, dass Patienten nach Dickdarmresektion bereits nach drei bis vier Tagen das Krankenhaus wieder verlassen können. Unter dem Ziel der raschen Rekonvaleszenz gewinnen Maßnahmen an Bedeutung, denen vor wenigen Jahren noch geringere Beachtung geschenkt wurde, wie z. B. die routinemäßige Anwendung von Epiduralkathetern, die Vermeidung von Drainagen und eine Narkoseführung, die die Nachbeatmung des Patienten vermeidet.
Welche Narkoseform gewählt werden soll, eine total intravenöse Anästhesie (TIVA) oder aber eine solche mit Narkosegasen, wurde unter ökonomischen Aspekten erörtert, wobei für die TIVA ein spezieller interaktiver Workshop dem Symposium vorgeschaltet war. Unter ökonomischen Gesichtspunkten kommt der TIVA besondere Bedeutung zu, wenn die Patienten ambulant operiert werden – in den USA werden heute bereits 60% aller operativen Eingriffe ambulant durchgeführt und man geht davon aus, dass sich diese Zahl in den nächsten zehn Jahren auf 70% steigern wird. Unter den Narkosegasen sollte, wie ausgeführt wurde, Lachgas vermieden werden, da dieses einen hohen Treibhauseffekt zeitigt. In einem Krankenhaus mittlerer Größe kommt es allein aufgrund von Undichtigkeiten der Schlauchansätze zu einem Verlust von mehr als 1.000.000 Litern pro Jahr.
Neben der Ernährung, Schmerztherapie und Anästhesie spielen im perioperativen Management der Volumenersatz und die Transfusion von Blut eine wichtige Rolle, Konzepte, den Volumenersatz kostengünstiger als bisher zu gestalten, wurden aufgezeigt. Für Routineabdominaleingriffe wird heute eine reduzierte Volumengabe gefordert: evidenzbasierte Studien haben gezeigt, dass z. B. bei der Dickdarmresektion die bisherigen Schemata des Volumenersatzes eher schädlich sind, eine restriktive Volumenzufuhr intraoperativ von max. 1,5 Litern führte zu einer besseren Darmheilung und Wiederaufnahme der Darmtätigkeit, weil sich so die Ödembildung verringern lässt. Es lassen sich damit unter ökonomischen Zwängen nicht nur Ressourcen einsparen, sondern überraschenderweise auch die Ergebnisse verbessern. Ähnliches gilt für die Bluttransfusion: unter dem Druck der Aidsdiskussion und des Infektionsrisikos wurden in den vergangenen Jahrzehnten zahlreiche Maßnahmen der Bluteinsparung entwickelt, es hat sich gezeigt, dass das Wirksamste (und Kostengünstigste) ein standardisiertes Transfusionskonzept ist, das erst bei wesentlich größerem Blutverlust als früher üblich eine Transfusion vorsieht.
Neben den Therapiekonzepten muss auch die innerbetriebliche Organisation des Krankenhauses überdacht werden, wollen wir Kosten reduzieren, dem war die letzte – aber nicht unwichtigste Sitzung der Tagung – gewidmet. Patienten müssen so einbestellt werden, dass ihnen am nächsten Morgen der Operationstermin garantiert werden kann, auch wenn Notfälle hinzukommen, wegen denen häufig Routineeingriffe verschoben werden. Es muss gesichert sein, dass alle für Operation und Narkose notwendigen Untersuchungen bereits vor Krankenhausaufnahme erfolgt sind. Um dies zu gewährleisten, bedarf es Checklisten und innerbetrieblicher Standards. Diese müssen kostenmäßig hinterlegt sein, hierzu dient eine innerbetriebliche Leistungsverrechnung, die es in den wenigsten Krankenhäusern in Form einer Kostenträgerrechung bisher gibt. Auf dem Symposium wurde dargestellt, wie die Operations- und Anästhesiezeiten erfasst, koordiniert und kostenmäßig dargestellt werden sollen.
Zusammenfassend gab dieses Symposium einen hervorragenden Überblick über Möglichkeiten, die perioperative Therapie des Patienten unter Gesichtspunkten der Qualitätssteigerung – Standards erhöhen die Behandlungsqualität! – zu verbessern. Die vielen Fragen, die an die Referenten gestellt wurden – die Diskussionszeit war erfreulicherweise länger als die eigentliche Vortragszeit – belegt, dass im Krankenhaus zu dieser Thematik ein erheblicher Informationsbedarf besteht. Nur wer sich dieses Themas intensiv annimmt, wird überleben, wobei man diese Aussage aber nicht nur als Drohung, sondern auch als Chance annehmen sollte: bei den erheblichen Defiziten vieler „Konkurrenten“ werden Krankenhäuser, die die in diesem Symposium dargestellten Richtlinien beherzigen, erfolgreich sein, trotz allen ökonomischen Drucks.
Wie in den Vorjahren auch, wird von diesem Symposium eine CD-ROM erstellt, die bei der Fa. medcom, Eilbektal 1a, 22089 Hamburg unter dem Titel „Prozessoptimierung in der perioperativen Medizin“, herausgegeben von Prof. Dr. H. Van Aken, Münster und Prof. Dr. R. T. Grundmann, Altötting-Burghausen, erhältlich ist. Die CD gibt nicht nur die Vorträge akustisch wieder, sondern Text und Abbildungen lassen sich nachlesen und ausdrucken. Die CD ist für die innerbetriebliche Fortbildung gedacht, wobei es sinnvoll ist, ausgewählte Vorträge zu präsentieren und mit den Mitarbeitern zu erörtern.
Sitzungsbewertung
Während der Tagung hatten die Besucher Gelegenheit, die einzelnen Sitzungen anhand eines Fragebogens zu bewerten, wobei sie angeben konnten, ob das Thema wenig (0), mittel (50%) oder stark (100%) für sie von Interesse war, ob die Erwartungen zum Sitzungsbesuch nicht (0) oder voll (100%) erfüllt wurden und ob die Diskussion(szeit) angemessen war und zum Verständnis des Themas beitrug, wobei wiederum die Wertung von keiner Zustimmung (0) bis volle Zustimmung (100%) reichte.
1. Thema
Die Themen der Veranstaltung waren für das Publikum von unterschiedlichem Interesse. Sitzung 1 fand einen Zustimmungsgrad von 78%, Sitzung 4 von 87%.
2. Erfüllung der Erwartung
Die Erwartungen wurden in den verschiedenen Sitzungen nicht in gleicher Weise erfüllt. Für Sitzung 2 wurde eine Erwartungserfüllung von 71% angegeben, für Sitzung 4 hingegen von 81%.
3. Diskussion(szeit)
Mit der Diskussion(szeit) waren die Teilnehmer weitgehend zufrieden. Sitzung 1 erreichte einen Zufriedenheitsgrad von 73%, Sitzung 4 von 80%.
Gesamtbewertung
Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage gut ab, der Zufriedenheitsgrad mit den Themen betrug über alle Sitzungen 82%, die Erwartungen wurden zu 76% erfüllt und die Diskussion war gleichfalls angemessen (Zufriedenheitsgrad 76%). Es ergab sich damit ein Gesamtzufriedenheitsgrad für das Symposium von 78%, ein im Vergleich zu anderen Veranstaltungen guter Wert (der höchste bisher von uns auf einem Symposium mit dieser Methode erfasste Zufriedenheitsgrad betrug 82%, siehe unten).
Was die einzelnen Sitzungen angeht, so war allerdings die Einschätzung unterschiedlich, der Zufriedenheitsgrad mit Sitzung 1 betrug 74% verglichen mit 83% bei Sitzung 4 (siehe Abb. 1).
Rednerbewertung
Zusätzlich hatte das Publikum die Möglichkeit, im Freitext den Redner zu benennen, der es in der jeweiligen Sitzung am meisten ansprach. Auch diese Felder wurden komplettiert, pro Sitzung gab es jeweils einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren (siehe Abb. 2).
Benchmarking
Diese Art des Benchmarking trägt zur Qualitätssicherung von Tagungen (einschließlich der Zeitplanung) bei und ist bei der Auswahl der Themen hilfreich. Dies zeigen auch Vergleichsuntersuchungen, die regelmäßig im Zentralblatt für Chirurgie publiziert wurden (siehe Abb. 3).
Melsungen, im Juli 2003
gez. Prof. Dr. R. T. Grundmann
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