52. Kasseler Symposium

"Infektionen in stationärer und ambulanter Behandlung: Prävention, Therapie und Qualitätsmanagement"

Vom 05. bis 06. Juni 2009 fand das 52. Kasseler Symposium statt. In 20 Vorträgen wurde der Frage nachgegangen, wie Infektionen in ambulanter und stationärer Behandlung vermieden werden können. Ein weiter Schwerpunkt lag dabei im Umgang mit Keimen, die insofern problematisch sind, als dass sie zunehmend Infektionen verursachen oder aufgrund einer Resistenz gegen gängige Antibiotika schwer zu behandeln sind. Im Laufe des Symposiums wurde deutlich, dass einerseits schon einfache Maßnahmen der allgemeinen Hygiene eine Verbesserung bewirken können. Anderseits wurde gezeigt, dass auch diese einfachen Maßnahmen entsprechender Ressourcen bedürfen. Da diese derzeit und auch in Zukunft knapp sein werden, bedarf es einer interdisziplinären Zusammenarbeit, um Prozesse im Krankenhaus und in der ambulanten Medizin bis hin zur Arztpraxis weiter optimieren zu können. Grundsätzlich stellt sich natürlich auch die Frage, ob Ressourcen anderer Bereiche besser in der Hygiene zu investieren sind, denn es könnte sein, dass mit schon geringen Mitteln eine deutliche Verringerung der Mortalität und Morbidität möglich ist.

Mehr als 200 Teilnehmer verfolgten die Vorträge in der Stadthalle Kassel. Auch in dieser Veranstaltung erfolgte eine Sitzungs-, Redner- und Gesamtbewertung. Dabei bewerteten die Besucher Organisation, Themen, Referenten, den kollegialen Austausch, die Einhaltung der Produktneutralität und den Gesamteindruck mit gut bis sehr gut. Bei der Bewertung der Sitzungen wurde deutlich, dass die Erwartungen an Thema, Diskussion, Zeitrahmen, Informationsgehalt und Relevanz für die eigene Tätigkeit im Durchschnitt zu 80% erfüllt wurden.

In seinem Einführungsreferat machte der wissenschaftliche Leiter, Prof. Dettenkofer, deutlich, dass es bzgl. nosokomialer Infektionen einschließlich der postoperativen Wundinfektionen erwiesenermaßen Problempatienten, Probleminfektionen und auch Problemerreger gibt. Man muss jedoch davon ausgehen, dass das Personal einen entscheidenden Beitrag in der Vermeidung von Infektionen leisten kann. Hierbei ist die Händedesinfektion ein einfacher, aber entscheidender Schritt. So konnten eigene Untersuchungen zeigen, dass mit dem Anstieg des Verbrauches von Handdesinfektionsmitteln die Rate nosokomialer MRSA-Infektionen im Universitätsklinikum Freiburg abgenommen hat. Hier gibt es verschiedene sinnvolle Initiativen und Aktionen, wie z. B. das Mitführen geeigneter Flaschen in der Kitteltasche, aber auch die gezielte Fortbildung und die Erhöhung der Problemwahrnehmung. Dies hat jedoch Grenzen: So konnte gezeigt werden, dass Personalmangel erwiesenermaßen mit höheren Infektionsraten und einer Resistenzausbreitung korreliert ist. Hygiene und damit der Schutz vor nosokomialen Infektionen ist eben nicht zuletzt auch eine Frage der verfügbaren Ressourcen.

In dem Referat mit dem Titel „Nosokomiale Infektionen – eine Herausforderung für Krankenkassen?“ legte Frau Riesberg (Abteilung Medizin, GKV-Spitzenverband) die Möglichkeiten und Zielsetzungen der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Infektionen werden im Rahmen des Bedarfsprinzips vergolten, hieraus ergäbe sich zunächst kein Präventionsanreiz. Es sei jedoch bekannt, dass 30% der nosokomialen Infektionen als vermeidbar gelten und von diesen wiederum 30% auch kausal zu erklären seien. Über sektorübergreifende Längsschnittuntersuchungen sei es möglich, den Verlauf der Patienten statistisch eben sowohl stationär als auch ambulant zu erfassen. Zu dem gibt es bereits bekannte BQS-Indikatoren, wie z. B. das Auftreten postoperativ infizierter Wunden, die Verwendung eines Antibiotikums als Prophylaxe und das Auftreten einer Sepsis bei Neugeborenen, um die Infektionsproblematik zu erfassen. Dabei ist der gesetzlichen Krankenversicherung an einer Reduktion unnötiger Diagnostik, Therapie und entsprechender Maßnahmen sehr gelegen. Entsprechend werden geeignete Qualitätssicherungsmaßnahmen unterstützt, ebenso werden evidenzbasierte Infektionsprophylaxen und Therapien unterstützt. Hierzu gehört jedoch noch nicht das Screening auf MRSA, sodass diese Maßnahme im ambulanten Bereich (z. B. vor einer elektiven Operation) nicht erstattet wird. Im Rahmen der nachfolgenden Diskussion wurde darauf verwiesen, dass dies doch ein sinnvoller Schritt sein könnte, um eine MRSA-Kolonisation frühzeitig zu erfassen, zu behandeln und dadurch eine Ausbreitung im Krankenhaus zu vermindern. Man könnte, so die Antwort der Referentin, eine Initiative vor dem GBA starten.

Im Referat „Ökonomische Aspekte bei der Prävention von Infektionskrankheiten: Erfahrungen eines Gesundheitskonzerns“ (Geiss, Wiesbaden) wurde dargelegt, welche Investitionen in Hygienemaßnahmen sowohl der Sicherung der Qualität als auch der Vermeidung von Kosten dienen. Hierzu gehören z. B. ein geeignetes Datenverarbeitungssystem, der Einsatz validierter Verfahren und Systeme, eine Zentralisierung der Wiederaufarbeitung und Personalqualifikation. So kann der Einsatz von Einmalmaterialien durchaus wirtschaftlich sein. Bei allerdings sehr teuren und kritischen Einmalartikeln (z. B. Herzkatheter) kann eine Wiederaufarbeitung durch zertifizierte Fremdanbieter wirtschaftlich sein. Ein weiterer Aspekt ist eine krankenhausübergreifende Betrachtung der Wasserentnahmestellen. Hier kann es zur Vermeidung zusätzlicher Kosten und Infektionen kommen, wenn nicht dringlich und v. a. häufig benutzte Wasserstellen geschlossen würden.

Der Abgleich von OPS-Prozeduren, DRG-Codes und intern erhobenen mikrobiologischen Befunden gibt die Möglichkeit die Datenqualität bei der Abrechnung zu prüfen, zu verbessern und so mögliche Problemfelder frühzeitig zu erkennen. Auch ist der sinnvolle Einsatz von Antibiotika sowohl kostensparend als auch präventiv in der Vermeidung von Resistenzen. Hier kann der Einsatz eines Infektiologen die Kosten in einer Größenordnung von 2 Mio. Euro pro betrachteter Einheit signifikant reduziert werden, sodass personeller Mehraufwand mehr als nur gerechtfertigt ist.

Im Referat mit dem Thema „QM in der Hygiene und Infektionsprophylaxe: Was gibt es, was kommt?“ stellte Herr Schimmelpfennig (Kassel) die Sichtweise des Gesundheitsamtes dar. Er präsentierte die verschiedenen Gesetze, Richtlinien und Empfehlungen sowie die Werkzeuge des Qualitätsmanagements. Die Gesundheitsämter sind entsprechend über Beratung, Begehung und Beaufsichtigung in diesen Prozess eingebunden. Während derzeit die Infektion mit einem der resistenten Keime, wie dem MRSA, nur bei der Häufung und bei Zusammenhang der Infektionen an das Gesundheitsamt gemeldet werden muss, so ist ab dem 01.07.2009 eine zentrale Erfassung aller Fälle vorgesehen. Derzeit geht man davon aus, dass es ca. 550.000 nosokomiale Infektionen pro Jahr gibt. Von diesen enden ca. 12.000 letal. Dies ist der Stand der Dinge bei einer Grundgesamtheit von 16,8 Mio. Patienten in Akutkrankenhäusern mit 143 Mio. Patiententagen. Daraus ergibt sich, dass 2,6% der nosokomial infizierten chirurgischen Patienten und ca. 8% der nosokomial infizierten Intensivpatienten an der Infektion versterben. Man geht davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit zu versterben bei einer nosokomial erworbenen Infektion sich für den chirurgischen Patienten etwa verdoppelt, während sich für den Intensivpatienten etwa verdreifacht. Es ist davon auszugehen, dass es im Rahmen einer zunehmenden Verrechtlichung zu deutlichen Auswirkungen für die Krankenhäuser kommt. So gilt die Hygiene als erfolgsbezogene Pflicht, zugehörig zum voll beherrschbaren Risikobereich im Gegensatz zum begrenzt steuerbaren Kernbereich ärztlichen Handelns (BGA vom 20.03.2007).

In dem Vortrag „MRSA: Die ambulante Perspektive“ stellte Hönig (Hamm) die ambulante Behandlung von MRSA-Patienten in einer chirurgischen Praxis vor. Insgesamt werden hier 100 Fälle überblickt, von denen nach einmaliger Dekolonisation 68% negativ wurden. Hiervon hatten 95% noch verbliebene Wunden. Hierzu wurde eine standardisierte Form der Behandlung etabliert. Dazu gehört, dass diese Patienten entweder gleich am Anfang der Sprechstunde oder zum Ende der Sprechstunde behandelt werden. Nach der Behandlung wird eine Desinfektion der Flächen durchgeführt, mit denen die Patienten in Berührung gekommen sind (Sitzflächen, Behandlungsliegen usw.), aber auch die Türklinken werden systematisch desinfiziert. Patienten die einmal positiv gewesen sind, werden systematisch nachverfolgt (3, 6 und 12 Monate nach Behandlung). Wichtig neben der Behandlung mit einem entsprechenden Dekontaminationsset ist die gründliche Wundbehandlung, zu der neben einem chirurgischen Debridement auch ein Cleansing, d. h. das mechanische Reinigen der Wunde, z. B. mit einer Kompresse, gehört. Für alle gesonderten Maßnahmen im Bereich MRSA kann diese Praxis auf zusätzliche Ressourcen im Bereich des Euregio-MRSA-Netzwerkes zurückgreifen. Dazu kommt eine Etablierung als anerkannter Spezialist für MRSA-Wunden.

Im Vortrag „MRSA: Wie sieht es stationär aus?“ legte Militz (Murnau) die Abläufe in Bezug auf MRSA-positive Patienten dar. Dort wird ein systematisches Screening von Patienten durchgeführt, die aus anderen Krankenhäusern oder aus dem Ausland zuverlegt werden. Dies ist im System hinterlegt, sodass bei Aufnahme dieser Punkt abgefragt wird. Es werden ca. 24% der MRSA-positiven Patienten als Zufallsbefunde erkannt. Diese Patienten gelangen auf eine spezielle MRE-Station mit 12 Betten, die das komplette Behandlungsspektrum außerhalb der Intensivstation inkl. Ergotherapie bieten kann. Dies verringert die Notwendigkeit zur Schleusung. Hier werden die Patienten dekolonisiert, auch dieser Vorgang wird im Krankenhausinformationssystem hinterlegt. In der Routinebehandlung erfolgt eine Isolierung der Patienten auch untereinander. Patientenferne Maßnahmen (z. B. Essen austeilen) erfordert lediglich das Anlegen von Handschuhen. Bei einfachen Tätigkeiten ohne intensiven Patientenkontakt sind Papierkittel ausreichend. Bei Verbandwechsel bzw. bei Exposition zu infektiösem Material werden undurchdringliche Kittel, wie im OP, verwandt. Grundsätzlich ist jedoch eine starke Differenzierung der verschiedenen Isolierungsmaßnahmen anspruchsvoll und erfordert regelmäßige Schulungen und Kontrollen. Es erfolgen regelmäßige Abstrichkontrollen in der Umgebung der Patienten, aber auch beim Personal. So waren die Türklinken in der Regel negativ, allerdings fanden sich beim Mitarbeiter-Screening 5-12 MRSA-Träger pro Jahr. Darunter sind Kollegen, die einer Teilzeitpflegetätigkeit in einem Pflegeheim nachgehen. Hier ergeben sich besondere arbeitsrechtliche Aspekte, die jedoch bislang zu keiner gerichtlichen Auseinandersetzung geführt haben. In dieser Art und Weise werden zwischen 80 und 125 MRSA-Fälle pro Jahr identifiziert. Bei diesem Prozedere wurde die Übertragung von MRSA-Keimen auf der normalen Station deutlich reduziert. Hier beträgt der Mehraufwand pro MRSA-positivem Patient zwischen 90 und 120 Minuten pro Tag. Eine Dekolonisation bzw. Eradikation wird stets angestrebt, wobei diese bei Rückenmarksverletzten in der Regel nicht erfolgreich ist. Die Screening-Kosten sind jährlich mit ca. 20.000 € anzusetzen, allerdings ergeben sich pro MRSA-Fall ca. 6-10.000 € zusätzliche Kosten.

Der Vortrag „Integriertes MRSA-Management (IMM): Die innovative Verbindung stationärer und ambulanter MRSA-Dekolonisation“ von Jahn-Mühl (Wiesbaden) wies auf die Problematik der stationären MRSA-Behandlung unter normalen Bedingungen hin. So sinke die Verweildauer auf durchschnittlich unter 7 Tage, sodass nach Diagnose einer MRSA-Besiedlung in der Regel keine Zeit bleibt, eine Dekolonisation stationär durchzuführen. Entsprechend war zu beobachten, dass die Anzahl der Erstbefunde seit 2003 rückläufig sei, während die Anzahl der Wiederaufnahmen von Patienten, die in ihrer Geschichte bereits eine MRSA-Besiedlung hatten, kontinuierlich ansteigend ist und mittlerweile das Niveau der Erstbefunde überschritten hat. Neben den standardisierten Hygienemaßnahmen bei MRSA war es nunmehr notwendig, eine Behandlungsoption für diese Patienten zu entwickeln und im Rahmen einer prospektiven Studie zu überprüfen. Demzufolge wurden die Patienten nach Diagnosestellung stationär behandelt und nach Entlassung mit spezifischen Vorgaben in die Behandlung eines Pflegedienstes überstellt. Hier war genau festgelegt, mit welchen Mitteln die Fortführung der Behandlung zu erfolgen hatte. Von 84 so behandelten Patienten konnten 45 erfolgreich dekolonisiert werden (54%). 68 dieser Patienten wurden im ambulanten Bereich einer Dekolonisationsmaßnahme zugeführt, diese war bei 30 der 68 Patienten erfolgreich (44%). Bei diesen Patienten hatten 57% eine persistierende Wunde bzw. 23% persistierende Hautveränderungen. Demzufolge kann die einmal begonnene Dekolonisation ambulant mit Aussicht auf Erfolg fortgesetzt werden und Ressourcen auch im Hinblick auf eine erneute Wiederaufnahme geschont werden. Dieses Konzept gewinnt auch unter der zunehmenden Häufung von community acquired-MRSA (cMRSA) eine zunehmende Bedeutung, da diese Patienten ihre Infektionen unabhängig von Krankenhäusern und anderen Pflegeeinrichtungen bekommen. Hierbei ergeben sich schwere Haut- und Weichteilinfekte sowie Pneumonien. Mittlerweile sind Fälle im gesamten Bundesgebiet beschrieben worden. Auch für diese Patienten sollte ein integriertes MRSA-Managementkonzept entwickelt werden.

In dem Referat „ESBL vs. MRSA: Unterschiede & Gemeinsamkeiten“ legte Harbarth (Genf) die diagnostischen und therapeutischen Unterschiede der beiden Erreger(gruppen) offen. Obwohl häufig in einem Zusammenhang betrachtet, ist MRSA mit ESBL nicht vergleichbar. Im Gegensatz zu MRSA ist bei ESBL eine Antibiotikarestriktion noch wichtiger, die Umgebungskontamination kein wesentliches Problem, eine Dekolonisation nicht aktiv durchzuführen und systematisches Screening von fraglicher Bedeutung. Zu dem kommt, dass für MRSA noch eine Reihe von Antibiotika zur Verfügung stehen bzw. sich in der Entwicklung befinden. Superresistente Stämme spielen derzeit noch keine Rolle. Bei Carbapenem-resistenten Klebsiellen zeigte sich in den USA bereits bei Wundinfektionen und bei Pneumonien eine Rate von 4-10% und für diese Keime stehen praktisch keine Reserveantibiotika zur Verfügung.

In dem Referat „VRE: Liegt das Schlimmste hinter oder vor uns?“ wurde von Wendt (Heidelberg) dargelegt, dass es bei Vancomycin-resistenten Enterokokken in den letzten Jahren eine deutliche Zunahme der Rate positiver Einsendungen gegeben hat. Dies war auch in Heidelberg der Fall, wo durch ein konsequentes Screening und Isolierungsprogramm die Anzahl der positiv klinischen Nachweise von deutlich über 200 auf weniger als 50 pro Jahr reduziert werden konnte. Hierbei waren gleichmäßig die chirurgischen und die internistischen Patienten betroffen. Während man in Deutschland die Hoffnung haben kann, dass die Inzidenz leicht abnehmend ist, so sind die internationalen Zahlen wenig Erfolg versprechend. Hier ist davon auszugehen, dass ein weiterer Anstieg kommen wird.

In dem Referat „MRSA oder ca-MRSA?“ wurden die Erfahrungen und Perspektiven aus der Euregio Twente-Münsterland dargelegt (Friedrich, Münster). Bei dem community acquired MRSA (cMRSA) handelt es sich um eine völlig andere Infektionserkrankung, die z. T. durch die Kombination aus Influenza und bakterieller Ko-Infektion gekennzeichnet ist. Die Patienten haben kutane Infektionen und so ist in den USA die häufigste Ursache von kutanen Abszessen ein cMRSA. In den Niederlanden liegt die Inzidenz bei 8-15% aller MRSA-Isolate, während sie in Dänemark bis 44% aller MRSA-Isolate einnehmen kann. Demzufolge ist MRSA nicht gleich MRSA. So muss unterschieden werden zwischen dem hospital acquired-MRSA (ha-MRSA), der in Deutschland ca. 80% aller MRSA-Fälle aus macht. Der community onset-MRSA (co-MRSA) macht etwa 20% aller MRSA aus. Hiervon sind zu unterscheiden PVL-positive MRSA, die schwere Infektionen auch bei gesunden Kindern und Jugendlichen hervorrufen (ca-MRSA). Hiervon abzugrenzen sind PVL-negative MRSA, die bei Tieren und Menschen in Kontakt mit Tierhaltung nachgewiesen werden können (live-stock aquired-MRSA oder la-MRSA). Diese machen ca. 10% aller MRSA-Isolate in Münster aus. Die Unterscheidung kann durch spa-Typisierung erfolgen. Die Bedeutung des live stock associated-MRSA ist bislang nicht abzuschätzen, zumal das Wissen zu Virulenz und Übertragbarkeit noch unzureichend ist.

Der Vortrag „Norovirus-Infektion in Klinik und Praxis“ von Mattner (Lübeck) gab den derzeitigen Stand der Infektionsproblematik mit Norwalk-like-Virus (Norovirus) wieder. Die Übertragung erfolgt direkt und fäkal-oral, aber auch über Tröpfchen, wie z. B. beim Erbrechen. Auch kontaminiertes Essen ist als Infektionsquelle identifiziert worden. Die PCR-Diagnostik stellt derzeit die beste Methode dar. Es handelt sich in der Regel um eine selbstlimitierende, auf ein bis zwei Tage begrenzte, Erkrankung mit plötzlichem Beginn und Bauchkrämpfen. Zehn Viruspartikel sind ausreichend für eine Infektion, die Inkubation beträgt 12-48 Stunden, die Virusausscheidung kann 14 Tage dauern. Allerdings ergibt sich eine Infektionsgefahr in der Regel nur so lange wie die Symptome vorherrschen (plus 1-2 Tage). Bei immunsupprimierten Patienten bzw. Patienten mit Herzinsuffizienz kann eine Norovirus-Infektion die Morbidität und Mortalität steigern; 2008 wurden 210.000 Fälle beschrieben, wobei seit 2001 eine kontinuierliche Steigerung festzustellen ist. Die bisher gemeldeten Fälle für 2009 lassen vermuten, dass auch dieses Jahr die Zahl der Erkrankungen erneut steigen wird. Ca. 20% der Norovirus-Ausbrüche gelten als vermeidbar, da sie z. B. von Mitarbeitern ausgehen. Betroffene Mitarbeiter sollten erst wieder zur Arbeit gehen, wenn sie 48 Stunden ohne Symptome sind.

In dem Referat „Was tun wir eigentlich bei S. aureus-Infektionen“ (Kern, Freiburg) wurden die Behandlungsoptionen bei sensiblen MRSA (MSSI), bei community acquired-MRSA und bei hospital acquired-MRSA dargelegt. Community acquired-MRSA sind häufig sensibel für Cotrimoxazol und Doxycyclin. Bei MRSA ist eine Kombination von Vancomycin mit Rifampicin anzustreben bzw. der Einsatz von alternativen Substanzen. Hier kommen Daptomycin oder auch Linezolid in Frage. Aber auch die Infektion mit einem Nicht-Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus ist keinesfalls zu unterschätzen. Sie ist vor allem auch häufig nosokomial bedingt. Die Letalität, die mit einer Staphylococcus aureus-Bakteriämie einhergeht, bewegt sich in den letzten Dekaden konstant zwischen 20 und 40%. Bei der Behandlung ist zunächst Flucloxacillin zu wählen vor Cephalosporinen oder Vancomycin/Teicoplanin. Zellwandwirksame Antibiotika sind umso schlechter wirksamer, je chronischer die Infektion ist oder wenn Fremdkörper vorliegen. Daher ist die Fokussuche (Herdsanierung) und die Fremdkörperentfernung von großer Bedeutung. Die Therapiedauer ist grundsätzlich 14 Tage intravenös zu wählen. Bei unklarem Primärfokus oder Eintrittspforte bzw. bei Vorliegen eines Fremdkörpers oder verzögerter Besserung ist die Therapiedauer auf 4-6 Wochen auszudehnen. Hier ist initial ein Aminoglykosid zu empfehlen, dies kann evtl. mit Rifampicin erweitert werden.

Im Referat „C. difficile – was tun wir eigentlich“ (Widmer, Basel) wurden die Probleme der Infektion mit Clostridium difficile und die Möglichkeiten der Therapie dargelegt. Die Clostridium difficile Erkrankung stellt die häufigste Ursache der Diarrhoe bzw. der Colitis bei Hospitalpatienten dar. Die Übertragung ist fäkal-oral durch kontaminierte Umgebung oder die Hände des Personals. Der wichtigste Risikofaktor ist die Verwendung eines Antibiotikums, wie z. B. Clindamycin oder andere Betalactam-Antibiotika. Insgesamt zeigt sich ein Anstieg, aber auch eine zunehmende Schwere der Infektion. Grundlage ist ein neuer Subtyp (Ribotyp 027). So erhöht sich die Mortalität von ca. 1-3% (Standardinfektion) auf bis zu 20%. Die Diagnostik sollte sich nicht nur auf den Nachweis des Toxins im Stuhl beschränken, da hier 50% der Toxin-positiven Fälle verpasst werden können. State of the Art ist die toxigene Kultur, wobei folgendes Vorgehen vorgeschlagen wird: Zunächst wird ein Antigensuchtest eingesetzt, wenn dieser positiv ist, sollte ein Test des Stuhls auf Vorliegen des Toxins erfolgen. Wenn jedoch der Antigentest negativ ist, sollte eine toxigene Kultur erfolgen. Hygienisch-problematisch ist der Umstand, dass C. difficile ein Sporenbildner ist, sodass bei Händedesinfektion Sporen persistieren. Bei Flächendesinfektionen sind entsprechend aktive Substanzen erforderlich. Betroffene Personen sollten dringend kontaktisoliert werden.

In dem Vortrag zum sinnvollen Umgang mit Antibiotika bei Pneumonie wurde der derzeitige State of the Art dargestellt (Dalhoff, Lübeck). Weltweit zeigt sich ein deutlicher Unterschied in Bezug auf Antibiotikaverbrauch pro 1.000 Einwohner. So ergibt sich z. B. in Griechenland ein dreimal höherer Verbrauch als in den Niederlanden. Es wird weiterhin sehr häufig, auch bei akuter Bronchitis, ein Antibiotikum verschrieben, wobei die Ätiologie in über 60% der Fälle viral ist. Allerdings ist die Differenzierung zur Pneumonie nicht einfach. Bei ambulant erworbenen Pneumonien sind Streptokokken-Pneumonien weiterhin führend. Hier ist eine Therapie mit Amoxicillin weiterhin der Goldstandard (gefolgt von Makroliden und Doxycyclin). In der Regel kann die Therapiedauer verkürzt werden, z. B. auf acht Tage bei unkomplizierten Verläufen. Ein integriertes Konzept ist anzustreben (antibiotic stewardship).

Zum Thema „Was tun wir eigentlich bei resistenter Tuberkulose?“ wurden die aktuellen Resistenzlagen und Therapieoptionen dargelegt (Rüsch-Gerdes, Borstel). Während die Inzidenz der Tuberkulosefälle insgesamt abnehmend ist (2008: 5.000 Fälle in D), so gibt es mittlerweile eine relevante Rate multipler therapieresistenter Tuberkulose (Deutschland ca. 1-3%). Zudem treten Fälle einer Extensivly Drug Resistant-Tuberkulose auf (XDR Tb), die Resistenz gegen INH und Rifampicin aufweisen sowie gegen Fluorquinolone und injizierbare Antibiotika (z. B. Capreomycin, Amikacin). Hier sind alleine in Borstel 6 Fälle bekannt. Betroffene Patienten kommen in der Regel aus den Ländern der ehemaligen Sowjetunion und insbesondere aus Kasachstan, Kirgistan und Moldawien. Die Routinediagnose dauert weiterhin sehr lange, die PCR ist in der Lage dies deutlich abzukürzen. Zur Prävention der Übertragung gehört die Aufnahme in ein Einzelzimmer und das Tragen einer Maske. Hier ist ein dichter Mund-Nasenschutz (partikelfiltrierende Maske) notwendig, der Standardmundschutz aus dem Operationssaal ist nicht ausreichend. Bei der Behandlung dieser Fälle ist es wichtig die Compliance zu überprüfen. So sollte die Medikation im Beisein des Personals eingenommen werden.

In dem Referat „Aktion saubere Hände: Wo stehen wir heute?“ wurde dargelegt, dass mittlerweile 500 Krankenhäuser Teilnehmer der Aktion „Saubere Hände“ sind. Mittlerweile gibt es Module für Alten- und Pflegeheime. Bei entsprechenden Richtlinien ist anzustreben, dass eine hygienische Händedesinfektion wiederkehrend in 5 Situationen erfolgen sollte: Vor und nach Kontakt mit dem Patienten, nach Kontakt mit der Umgebung oder mit infektiösem Material sowie vor aseptischem Eingriff. In den beteiligten Krankenhäusern konnte gezeigt werden, dass sich der Verbrauch an Händedesinfektionsmitteln signifikant erhöhte. Im Durchschnitt ergibt sich ein Verbrauch von 68 ml pro Patiententag, das entspricht etwa 23 Händedesinfektionen. Sehr häufig erfolgt eine Händedesinfektion nach Kontakt mit infektiösem Material sowie nach Kontakt mit dem Patienten (77 bzw. 71%), seltener vor Patientenkontakt, nach Kontakt mit der Umgebung oder vor Durchführung eines Eingriffs (55-59%). Deutlich konnte jedoch gezeigt werden, dass sich die Häufigkeit der Desinfektionsdurchführung nach entsprechender Schulung erhöht. Aus den Erfahrungen in England ist zu erwarten, dass sich die Rate nosokomialer Infektionen im Rahmen der Fortführung der Aktion signifikant reduzieren wird.

Die Neuigkeiten zur präoperativen Hautdesinfektion wurden von Widmer (Basel) dargelegt. Eine Wundinfektion führt zu Mehrkosten von etwa 20.000 CHF. Als Faktoren gelten dabei ungenügende Hautdesinfektionen, ein Notfalleingriff, der Eingriff mit einem Implantat, eine lange Eingriffszeit, eine Drainagen-Liegedauer von mehr als 3-5 Tagen, ungenügende chirurgische Technik und generell eine intraoperative Kontamination. In der Regel erfolgt die Infektion endogen (80% der Fälle), nur seltener erfolgt die Infektion über einen Erreger aus dem Krankenhaus (20%). Hierbei spielt die ungenügende Desinfektion der Haut des Patienten sowie ungenügende Verwendung chirurgischer Masken eine Rolle. Weiter ist von Bedeutung, dass die Prophylaxe mit einem Antibiotikum zeitgerecht, d. h. innerhalb von 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff, verabreicht wird. Welchen Einfluss die präoperative Hautdesinfektion auf die Inzidenz von Wundinfektionen hat, ist noch nicht abschließend geklärt. Das Tragen von doppelten Handschuhen kann jedoch die Rate infizierter Shunts in der Neurochirurgie um 50% senken. Im Rahmen einer eigenen prospektiv randomisierten Studie wurden Povidon-Iod (4% in 96%igem Alkohol) gegen Povidon-Iod (1% in 50% Propanol) gegen 7,5% Povidon bei Patienten mit Hüftendoprothese getestet. Hierbei waren hochkonzentrierte PVP-Iod-Lösungen weniger wirksam als die Standard-PVP-Iod-Lösung und auch besser als PVP ohne Alkohol. Drei Anstriche sind besser als zwei, insbesondere bei hoher Keimdichte.

Wie viel Sterilität kann das Equipment aushalten? Diese Fragestellung bzgl. chirurgischer Instrumente und Endoskope wurde in dem Referat von Martiny (Berlin) beantwortet. Gemäß der Anforderungen des RKI müssen Instrumente, die Gewebe penetrieren oder in sterile Hohlorgane eindringen (z. B. Biopsiezange), steril sein. Sterilität bedeutet in dem Zusammenhang, dass die theoretische Wahrscheinlichkeit, dass sich ein auf dem Produkt lebensfähiger Mikroorganismus befindet, kleiner oder gleich 1 in 10⁶ Produkten sein muss. Bisherige Untersuchungen zeigen jedoch, dass Endoskopieinstrumente und Mehrwegbiopsiezangen nicht selten Verschmutzungen aufweisen. Instrumente, die die intakte Schleimhaut berühren, müssen hingegen nur desinfiziert sein. Gemäß der vorliegenden Untersuchungen kommt es jedoch aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Reinigung und Desinfektion, z. B. von Bronchoskopen, zu Ausbrüchen oder Pseudoausbrüchen von Infektionen bedingt durch Bakterien, Mykobakterien und durch Pilze.

Im Referat zur Zukunft der raumlufttechnischen Anlagen im Krankenhaus ging Kramer (Greifswald) auf die technischen und medizinischen Aspekte von Raumluft-Anlagen ein. Zunächst ist zu unterscheiden, ob Mischluftströmung oder Verdrängungsströmung erforderlich ist. Das Operationsteam trägt die Hauptverantwortung und arbeitet am schwersten, das bestimmt die Zulufttemperatur. Da bei Raumtemperaturen über 30°C der Gehalt an fakultativ pathogenen Erregern in der Raumluft ansteigt, sollte der Bereich von 18-24°C nicht überstiegen werden. Ein Problem stellt die Freisetzung von OP-Smoke dar, der sich bei Hochfrequenz und Laserchirurgie bildet. Er gilt als toxisch, mutagen und carcinogen und kann luftgetragene Infektionen beim Operationsteam verursachen. 1 g verrauchtes Gewebe hat dabei eine Mutagenität von 3-6 Zigaretten. Die OP-Masken halten das Aerosol aufgrund der Partikelgröße von 0,3-1,1 µm nicht zurück. Für die Beseitigung dieses OP-Smokes bietet sich eine Verdrängungsbelüftung an, da hier innerhalb von 10-20 Sekunden eine ausreichende Verdünnung erreicht werden kann. In Bezug auf die Bedeutung luftgetragener Mikroflora gilt es als gesichert, dass Luft bei Implantation von großen Endoprothesen ein Erregerreservoir ist. Für alle anderen operativen Eingriffe ist dies nicht bewiesen. Jedoch gibt es Hinweise auf die Bedeutung der Luft bei Kontamination des OP-Feldes, des OP- und Instrumententisches und auch bei der Erregerübertragung. Insgesamt ist also davon auszugehen, dass in die Raumluft freigesetzte Mikroorganismen einen Einfluss haben auf die Wundinfektionsrate bei totaler Endoprothetik. Bei gleichzeitiger perioperativer Antibiotikaprophylaxe ist der Einfluss eines Laminar Air Flows statistisch jedoch nicht mehr sicherbar. Nachteile von raumlufttechnischen Anlagen sind die erforderliche Wartung, die Lärmbelästigung, Diskrepanz bzgl. des Thermokomforts von Patient und Team, die Kosten sowie die Gefährdung bei Fehlfunktion.

Im abschließenden Festvortrag „Klimawandel und Klimaschutz - Blaupause für das Resistenzproblem?“ zeigte Grießhammer (Freiburg), überraschende Parallelen auf. Ein direkter Effekt ist durch Wassermangel und Ausbreitung von Vektoren, z. B. für Malaria oder Boreliose, zu erwarten. Eine Lösung beider Probleme wird erschwert dadurch, dass eine lange Latenz zwischen Verursachung und Wirkung besteht bzw. keine direkt erfahrbare Ursache-Wirkungskette vorliegt und Verursacher global verteilt sind. Ein Umschwenken ist in beiden Fällen noch möglich, sofern entschlossen gehandelt wird.

Sitzungsbewertung 

Während der Tagung hatten die Besucher Gelegenheit, die einzelnen Sitzungen anhand eines Fragebogens zu bewerten, wobei sie angeben konnten, ob das Thema, die Erwartungen, die Diskussion, der Zeitrahmen, der Informationsgehalt und die Relevanz zum Sitzungsbesuch nicht (0%) oder voll (100%) erfüllt wurden. 

1.            Thema
Die Themen der Veranstaltung waren für das Publikum von unterschiedlichem, jedoch insgesamt großem Interesse. Sitzung 1 fand einen Zustimmungsgrad von 77%, Sitzung 4 von 90%. 

2.            Erwartung
Die Erwartungen wurden in den verschiedenen Sitzungen in unterschiedlichster Weise erfüllt. Für Sitzung 2 wurde eine Erwartungserfüllung von 72% angegeben, für Sitzung 4 von 85%. 

3.            Diskussion
Auch mit der Diskussion waren die Teilnehmer sehr unterschiedlich zufrieden. Sitzung 1 erreichte einen Zufriedenheitsgrad von 64%, Sitzung 4 von 82%. Die Diskussion sollte also in Zukunft mehr Raum einnehmen.  

4.            Zeitrahmen
Der Zeitrahmen wurde in den Sitzungen weitgehend erfüllt. Für Sitzung 2 wurde eine Erwartungserfüllung von 84% angegeben, für Sitzung 4 von 92%. 

5.            Informationsgehalt
Der Informationsgehalt wurde unterschiedlich erfüllt. Für Sitzung 1 wurde eine Erwartungserfüllung von 74% angegeben, für Sitzung 4 von 90%. 

6.            Relevanz
Die Relevanz wurden in den verschiedenen Sitzungen in unterschiedlichster Weise erfüllt. Für Sitzung 1 wurde eine Erwartungserfüllung von 69% angegeben, für Sitzung 4 von 84%.

Gesamtbewertung

Insgesamt schnitt das Symposium bei der Umfrage gut ab, es ergab sich ein Gesamtzufriedenheitsgrad für das Symposium von 81%, ein im Vergleich zu anderen Veranstaltungen guter Wert (der höchste bisher von uns auf einem Symposium mit dieser Methode erfasste Zufriedenheitsgrad betrug 83%, siehe unten).

Was die einzelnen Sitzungen angeht, so war allerdings die Einschätzung recht unterschiedlich, der Zufriedenheitsgrad mit Sitzung 5 betrug 74%, verglichen mit 87% Sitzung 2 (siehe Abb. 1).

Rednerbewertung

Zusätzlich hatten die Teilnehmer Gelegenheit, den Redner zu benennen, der die Zuhörerschaft in der jeweiligen Sitzung am meisten angesprochen hat. So gab es in jeder Sitzung einen „Sieger“, dem wir herzlich gratulieren (siehe Abb. 2).

Benchmarking

Verglichen mit den Kasseler Symposien der letzten Jahre und unserer immer in Berlin stattfindenden Veranstaltung, dem GCP-Workshop, lag die Bewertung dieser Veranstaltung mit 79% Zufriedenheit im Oberfeld und war diesbezüglich das beste Kasseler Symposium im Erhebungszeitraum; lediglich der GCP-Workshop war bislang zum Teil besser (bisher bester Wert 83% (siehe Abb. 3)).

PD Dr. A. Schachtrupp